ระบบประสานข้อมูลเยี่ยมบ้าน - ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการ เขต 9 นครชัยบุรินทร์

ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการ เขต 9 นครชัยบุรินทร์

COC มหาสาคาม > ระบบประสานข้อมูลเยี่ยมบ้าน > ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการ เขต 9 นครชัยบุรินทร์

แบบฟอร์มแบบส่งตัวเพื่อติดตามผลการรักษาวัณโรค

ใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อบันทึกข้อมูลส่งเยี่ยม. ช่องข้อมูลจำเป็นจะแสดงสัญลักษณ์ *

ผู้ส่ง (เจ้าหน้าที่): *
Email: *

โปรดทราบ!...ท่านไม่ได้ใช้ Google Chrome ในการเข้าถึงข้อมูล
ซึ่งจะทำให้การรับส่งข้อมูลของท่านมีความผิดพลาด
กรุณาปิดหน้านี้ แล้วเข้าระบบอีกครั้ง ผ่าน Google Chrome
ขอบคุณครับ...

เขตพื้นที่หน่วยบริการ :
รุนแรงระดับ: *

ประเภทผู้ป่วย: *
ที่อยู่ขณะพักฟื้น: *
เบอร์โทรศัพท์:
HN รพศ.: *
การวินิจฉัย: *
วันที่ Admit:*
วันที่ D/C:*
วันนัด:
เพศผู้ป่วย: *	หญิง ชาย
อายุ: *
เลขประชาชน 13 หลัก:
สิทธิการรักษา:
วอร์ด-คลินิก: *
เข้ารับการรักษา/วันที่:

ชื่อผู้ป่วย: *

ข้อความ
(สรุปข้อมูลเจ็บป่วย,
การรักษาที่ได้รับ): *

สภาพผู้ป่วยก่อนจำหน่าย:

ช่วยเหลือตัวเองได้
ช่วยเหลือตัวเองได้บ้าง
ช่วยเหลื่อตัวเองไม่ได้
End of Life
เสียชีวิต

วัสดุการแพทย์/ยา/ที่ติดตัวก่อนกลับบ้าน:
อุปกรณ์การแพทย์สำรองใช้ที่บ้าน:
แนวทางการเยี่ยมบ้าน:

เอกสารแนบ:

ข้อจำกัดการแนบไฟล์